“Um Farmacêutico Hospitalar, ao interpretar uma prescrição
manual de nutrição parenteral pediátrica, adicionou à formula
0,4 mL (40 unidades) ao invés de 0,4 mL (406 unidades) de
heparina. O erro passou desapercebido pela equipe de
enfermagem, que não notou a diferença do medicamento
prescrito com o constante no rótulo da nutrição parenteral.
A criança sofreu hipoglicemia grave.”
(Boletim ISMP, vol. 2, número 5, out 2013.)
A prática segura recomendada para evitar erro de medicação
neste caso, é
✂️ a) tentar interpretar informações ilegíveis presentes em
prescrições, junto com outro profissional Farmacêutico. ✂️ b) conferir o conteúdo da nutrição parenteral descrito no rótulo
comparando-o com o solicitado na prescrição antes de sua
administração. ✂️ c) desenvolver e auditar periodicamente as habilidades de
programação de bombas de infusão dos profissionais de
enfermagem. ✂️ d) verificar se a dose prescrita e preparada está dentro da faixa
terapêutica adequada. ✂️ e) monitorar dados clínicos e laboratoriais antes, durante e após
a administração deste medicamento.