A anamnese é realizada por meio de um questionário para ser respondido e preenchido diretamente pelo paciente, reservando-se um segundo momento para o contato direto com o profissional. Devem ser feitos questionamentos específicos para a história da doença atual, não sendo relevantes os dados relacionados à saúde geral e à história médica pregressa.

O termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) é um documento imprescindível no prontuário odontológico, devendo ser redigido em linguagem clara, objetiva e em forma de convite. Para a realização de qualquer procedimento na prática odontológica, são necessárias sua leitura prévia e a devida assinatura por parte do paciente, mesmo nos casos de emergência.

As anotações no prontuário devem sempre ser feitas de forma legível e sem rasuras. Todavia, por serem amplamente encontradas nos prontuários odontológicos, as rasuras ou qualquer tipo de alteração dos registros de documentos nos prontuários não comprometem o valor legal deles.

A composição, a ordenação e a sistematização do prontuário odontológico variam de acordo com a literatura. Há pouco tempo, foi incluída no prontuário e é amplamente utilizada a seção “bibliografia”, na qual o cirurgião-dentista deve citar o referencial científico (livros, artigos científicos, anais de congresso) que fundamentou seus procedimentos realizados no paciente.

Os serviços odontológicos também estão sujeitos às determinações estipuladas no Código de Defesa do Consumidor, o qual indica que, nos casos de vício oculto, o prazo decadencial inicia-se no momento em que ficar evidenciado o defeito. Somados a outros aspectos, depreende-se, assim, que não há prazo mínimo definido para inexigibilidade de guarda de prontuário odontológico, devendo ser mantido por toda a vida do paciente ou do profissional.