Na preparação de pacientes para cirurgia não cardíaca, a avaliação cardiológica ...

Questão de Medicina da banca CONSESP aplicada no concurso UNIFESP (2015). Confira a resolução completa abaixo:

Q58740•
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Residência Médica

Na preparação de pacientes para cirurgia não cardíaca, a avaliação cardiológica é frequentemente solicitada. Assinale a alternativa correta.

Paciente assintomáticos, 59 anos, com boa capacidade física (> 4 METS) e realizando cirurgia para retirada de nódulo neoplásico da tireoide (tireodectomia total) pode ser liberado sem exames subsidiários após a avaliação clínica e eletrocardiograma.

Considerando a alta prevalência de doença arterial coronária silenciosa na população acima de 60 anos, a realização de prova funcional para detecção de isquemia é importante durante a avaliação pré-operatória.

O uso de escores de risco (como o índice de risco cardíaco revisado) padronizados e validados não tem indicação, pois não ajudam a estratificar os pacientes ou prever complicações.

Os pacientes realizando endarterectomia de carótida não se beneficiam da coronariografia préoperatória.

Pacientes acima de 35 anos em preparação para transplante renal devem realizar coronariografia para estratificação de risco invasiva.

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Q58746•
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Residência Médica

Paciente de 23 anos de idade, sexo feminino, submetida intervenção percutânea para fechamento de CIA; sem outros antecedentes mórbidos. É admitida na UTI depois do procedimento que apresentou dificuldade técnica para aposição da prótese. O procedimento durou 6 horas e a paciente foi intubada devido ao desenvolvimento de choque. Exame físico de entrada evidenciava paciente chocada, taquicardia de QRS estreito com frequência ventricular de 160 bpm, perfusão periférica lentificada, pulsos periféricos impalpáveis, pulso carotídeo filiforme. PA 60X50 mmHg, ausculta pulmonar com murmúrio vesicular presente, ausculta cardíaca com bulhas hipofonéticas. Pupilas puntiformes pouco reagentes à luz. Hematoma na região femoral direita.

Qual o provável diagnóstico?

Q58741•
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Assinale a alternativa que contém a correta recomendação para dupla antiagregação plaquetária após angioplastia:

Deve ser mantida por 6 meses, em pacientes com síndrome coronária aguda, independente do tipo de stent

Após um período mínimo inicial de 2 semanas para stents convencionais e de 3 meses para stent farmacológico, o uso de antiplaquetário deve ser individualizado

Após stent convencional por, no mínimo, 30 dias e após stent farmacológico por, no mínimo, 6 a 12 meses, em pacientes com quadros estáveis.

Clopidogrel pode ser retirado do esquema se o paciente tem alto risco de sangramento, desde que a dose do ácido acetil salicílico seja elevada para 300 mg/dia.

Pacientes idosos (acima de 75 anos) e com baixo peso são considerados de alto risco de sangramento e devem receber prasugrel em substituição ao clopidogrel.

Q58742•
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Assinale a alternativa que contém a associação correta entre o registro pressórico simultâneo em diferentes cavidades e o diagnóstico hemodinâmico.

Pressão do capilar pulmonar = 12 mm Hg/ Pressão diastólica da artéria pulmonar = 16 mm Hg – Diagn: Gradiente trans-pulmonar provavelmente resultante de Hipertensão Pulmonar.

Pressão do capilar pulmonar = 5 mm Hg / Pressão atrial esquerda= 7 mm Hg (onda v=12 mmHg)/ Pressão diastólica do Ventrículo Esquerdo = 10 mm Hg. Diagn : Insuficiência Mitral

Pressão sistólica do Ventrículo Esquerdo = 140/ Pressão diastólica do VE = 10 mm Hg/ Pressão sistólica da artéria femoral = 160 mmHg. Diagn : Estenose aórtica

Pressão do capilar pulmonar = 20 mm Hg / Pressão sistólica na pulmonar = 49 mm Hg/ Pressão diastólica do Ventrículo Esquerdo = 10 mm Hg . Diagn : Estenose Mitral

Pressão do capilar pulmonar = 16 mm Hg/ Pressão do Ventrículo Esquerdo = 100 x 5 x 14/ Pressão da Artéria pulmonar = 60 x 30 x 45 mmHg . Diagn: Hipertensão Pulmonar de causa cardíaca.

Q58739•
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Com relação a utilização do ultrassom intravascular (IVUS) para auxílio diagnóstico no laboratório de hemodinâmica, assinale a alternativa correta.

O IVUS e o FFR são equivalentes na avaliação funcional da lesão (comprovação de isquemi e ambos podem ser utilizados para este objetivo

O IVUS é geralmente feito em outro procedimento pois os equipamentos são diferentes e o procedimento é complexo.

O IVUS tem alta sensibilidade e especificidade para detecção de lesões isquêmicas quando comparado ao FFR e cintilografia com MIBI.

Em lesões intermediárias, o achado de uma área luminal mínima maior que 4 mm2 em uma artéria epicárdica (exceto tronco da coronária esquerda) tem excelente valor preditivo para baixa incidência de eventos sendo segura a manutenção de tratamento clínico, sem revascularização.

Tanto nas lesões de tronco quanto nas lesões de artérias epicárdicas, os parâmetros obtidos com IVUS (área luminal, carga de placa, etc) não podem ser considerados como preditor de isquemia

Q58744•
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Assinale a alternativa correta quanto a estratégia de tratamento dos pacientes submetidos a trombólise no infarto agudo do miocárdio:

A utilização dos potentes antiagregantes tienopiridínicos deve ser evitada nas primeiras 24 horas devido ao aumento do risco de sangramento.

Em casos com critérios clínicos e eletrocardiográficos de sucesso na reperfusão química, o paciente deve ser mantido em observação clínica e postergar a coronariografia para um período superior a 2 dias de evolução, prevenindo-se complicações hemorrágicas decorrentes do acesso vascular.

Segundo as diretrizes de cardiologia, o cateterismo cardíaco, com provável angioplastia da artéria culpada deve ser feito precocemente, em um período de 3 a 24 horas, após a trombólise no infarto agudo com sinais de reperfusão bem sucedida.

A angioplastia coronária realizada após trombólise sem sucesso só deve ser realizada por via radial, reduzindo o risco de sangramento arterial.

Após tratamento trombolítico, a angiografia esta indicada apenas nos pacientes com prova de isquemia não invasiva positiva.

Q58737•
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Assinale a alternativa correta com relação a investigação da doença coronária estável

A fração de ejeção do ventrículo esquerdo abaixo de 50%, de causa desconhecida, já é suficiente para definir o paciente como de “alto risco”

Pacientes com mais de 50 anos, assintomáticos ou oligosintomáticos, devem fazer uma avaliação funcional (preferencialmente com imagem associada) anualmente, testes considerados anormais devem prosseguir investigação com coronariografia.

A utilização da tomografia de coronárias é considerada um substituto à investigação funcional em todas as faixas etárias.

A utilização da tomografia de coronárias na investigação inicial de pacientes com baixa probabilidade de doença, em unidades de dor torácica, não deve ser recomendada

A coronariografia não é um exame que deva ser utilizado como estratificação de risco pelo seu caráter invasivo.

Q58743•
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Com relação ao uso de stents farmacológicos (SF), assinale a alternativa correta.

Os dados quanto a aumento de mortalidade tardia com SF tornam seu uso restrito a situações nas quais a chance de reestenose é importante.

Devido a cobertura da estrutura metálica por polímero e droga, sua espessura final é muito superior a de stents não farmacológicos, dificultando o implante.

SF de última geração já permitem a redução da dupla anti-agregação para 3 meses.

Devido a presença residual de fármaco, casos de reestenose nos primeiros 6 meses, não devem ser submetidos a implante de um segundo SF, evitando lesão vascular local.

A redução em reestenose é marcante e seu uso esta justificado em todos os cenários clínicos quando não há contra-indicação à dupla anti-agregação.

Q58745•
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A cinecoronariografia é um dos mais importantes exames subsidiários em cardiologia. Assinale a alternativa correta quanto a rotina de execução dos exames.

Reações anafiláticas severas ocorrem em até 2% dos exames com contraste e sua profilaxia com corticoide em doses altas por período superior a 3 dias é recomendada em diretrizes.

O uso do acesso radial é obrigatório em casos de alto risco de sangramento, pois o mesmo reduz esta complicação.

A melhor estratégia para prevenção de nefropatia induzida por contraste é a administração de fluidos (pré e pós exame) com eventual suspensão de diuréticos e outras drogas nefrotóxicas por cerca de 24 horas antes do procedimento.

Após coronariografia por via femoral, o repouso em decúbito dorsal deve ser de, no mínimo, 6 horas, evitando-se sangramento.

O acesso radial, por sua baixa incidência de complicações, permite a alta hospitalar imediata após o exame.

Q58738•
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Vários estudos randomizados compararam tratamento clínico otimizado e angioplastia na doença coronária estável. Assinale a alternativa correta quanto as suas principais conclusões, já incorporadas em diretrizes.

Em pacientes com isquemia detectada em qualquer prova funcional, o benefício da angioplastia para end-points de morte e infarto pode ser confirmado na maioria dos estudos.

O melhor tratamento médico é composto por aspirina, estatinas e mudança de estilo de vida.

Um dos principais estudos, o FAME II, comparando angioplastia guiada com FFR (reserva de fluxo fracionada) ao tratamento clínico, demonstrou redução significativa em evento composto combinado (morte, infarto não fatal, reinternação por síndrome coronária aguda) para o grupo angioplastia

A incidência de infarto peri-procedimento após angioplastia é alta (5-10%) e qualquer elevação enzimática tem valor como marcador prognóstico de mortalidade tardia, sendo esta uma das desvantagens da angioplastia.

Nenhuma das anteriores é correta

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