Um paciente foi internado para investigação de quadro diarreico e dispéptico há 2 semanas. Teve que interromper o tratamento para mieloma múltiplo iniciado há 5 meses com bortezomibe, ciclofosfamida e dexametasona. Mantinha uso regular de corticoide, metadona e bisfosfonatos devido a lesões líticas difusas e dores ósseas. Fazia profilaxia com cotrimoxazol (sulfametoxazol e trimetoprima) e aciclovir conforme recomendação do hematologista. Durante a internação, foram evidenciadas lesões urticariformes e estrias elevadas, rosadas, pruriginosas e evanescentes ao longo da parte inferior do tronco, coxas e nádegas. Um dado interessante é que essas lesões desbotaram ao longo de 2 ou 3 dias, desaparecendo. No entanto, o paciente começou a apresentar dispneia, broncoespasmo, dor torácica e febre, sendo confirmado infiltrado difuso e bilateral sugestivo de transmissão pulmonar e atenuação em vidro fosco em tomografia de tórax. Os sintomas diarreicos recrudesceram, apresentando sangramento vivo nas fezes com tenesmo e satisfação retal. O laboratório demonstrou leucócitos normais com predomínio de neutrófilos e desvio para a esquerda. Eosinófilos: 895/mm³, hiponatremia, PCR: 5 vezes o valor de base do paciente.
a) colher hemoculturas e iniciar cefepima parenteral;
b) colocar em dose terapêutica o cotrimoxazol pela possibilidade de pneumocistose disseminada;
c) colher culturas e iniciar tratamento para pneumonia comunitária grave com levofloxacina ou piperacilina e tazobactam;
d) pesquisar parasitoses intestinais e iniciar nitazoxanida oral por 10 a 14 dias, devido à possibilidade de criptosporídios e microsporídios associando albendazol oral por 5 dias para cobertura contra giardíase e amebíase;
e) colher hemocultura para germes aeróbios e anaeróbios, colher sorologia para Strongyloides e iniciar, concomitantemente, antibiótico para cobertura de bactérias Gram negativas, sobretudo entéricas, associado à ivermectina oral por 2 semanas.