No CTI pediátrico, uma criança de três anos está há 24 dias em
tratamento para sepse de origem pulmonar há 24 dias, com uso
de aminas vasoativas em doses altas, acesso venoso profundo em
subclávia direita, catéter vesical de demora, TOT, e punção de
artéria braquial esquerda para PAM invasiva.
O parecer foi pedido especificamente para avaliação de isquemia
no membro superior direito. No plantão anterior, foi tentado
acesso braquial desse lado para PAM, sem sucesso. Há relatos de
algumas punções arteriais com sucesso, porém sem progressão
adequada do guia. Foi instalado o catéter e até houve curva típica
de PAM por instantes, mas o membro ficou frio e pálido em
relação ao esquerdo. Com medo de lesão arterial, o plantonista
retirou esse acesso e puncionou a contralateral.
Ao exame, todas as extremidades estavam frias, com intensa
cianose não fixa de mãos e pés, sendo que mais intensas na mão
direita. O antebraço direito apresentava áreas mosqueadas, isto
é, traços alternantes de pele muito isquêmica, pálida, gélida, com
traços de intensidade isquêmica menor, com cianose não fixa e
frialdade moderada. As falanges distais do polegar e terceiro
dedo direito e háluxes já apresentavam necrose.
✂️ a) heparina plena, aquecimento passivo, aguardo de melhora
clínica e hemodinâmica para definir conduta; ✂️ b) heparina plena, trombectomia com catéter de Forgaty no
membro superior direito e aquecimento passivo no pósoperatório; ✂️ c) anticoagulação profilática, antiagregação, aquecimento
passivo e prostaglandinas intravenosas; ✂️ d) intervenção com trombectomia mecânica e enzimática,
anticoagulação plena mais aquecimento passivo no pósoperatório; ✂️ e) trombólise por catéter com rTPA, heparina plena e
aquecimento passivo no pós-operatório.