Por TATIANE ANTUNES MOYSÉS em 04/04/2024 10:47:21
Delirium no paciente idoso
Rômulo LC Meira
Rômulo LC Meira
Rômulo LCMeira Chefe do Serviço de Geriatria do Hospital Santa Izabel da Santa Casa de Misericórdia da Bahia
Correspondência
Rômulo LC
Hospital Meira Santa Izabel
Praça Conselheiro Almeida Couto, 500, Nazaré
40050-410 Salvador, BA
E-mail: [email protected]
Delirium é uma emergência geriátrica e, ao mesmo tempo, o distúrbio psiquiátrico mais comum em pacientes idosos hospitalizados. É uma síndrome que se inicia subitamente, tem curso flutuante e se manifesta por comprometimento global das funções cognitivas, distúrbio da atenção e do ciclo sono-vigília e atividade psicomotora anormalmente elevada ou reduzida. 1
Em sua quase totalidade, o delirium é secundário a doença física grave, intoxicação medicamentosa e abstinência a hipnossedativos, álcool ou outra droga de abuso.
Raramente é revelado e/ou tratado, quando eventualmente for conhecido. Na maioria das vezes é confundido com depressão, demência ou psicose. 2 Diversos estudos mostram que 57 a 80% dos pacientes idosos com distúrbios cognitivos não são revelados pelos clínicos na internação hospitalar 3 e, em se tratando de delirium, essa falha pode chegar a 70%. 4 Delirium pode ser a única manifestação clínica conseqüente ao infarto agudo do miocárdio, pneumonia, septicemia, distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos em idosos hospitalizados. O seu pronto reconhecimento conduz à investigação imediata, sem sentido de se identificar precocemente a causa básica, salvando vidas. De outra forma, tempo precioso pode ser desperdiçado, com pesado ônus nas taxas de morbimortalidade, nos custos hospitalares ou na demanda e utilização de serviços médicos e de enfermagem.
Por essas razões, o diagnóstico de delirium deve fazer parte do conhecimento e competência de todos os médicos que atendem idosos e não apenas do psiquiatra e do geriatra. Todo esforço deve ser empregado para uma maior divulgação desse tema entre clínicos gerais, cirurgiões, anestesistas, cardiologistas, intensivistas e demais especialistas que atendem em emergências.
Diagnóstico
A palavra delirium define um estado de confusão mental aguda e reversível. No vocabulário leigo, delirium denota um estado de hiperatividade francamente psicótico, inclusive associado à abstinência ao álcool ou benzodiazepínicos. Entretanto, no idoso, a forma mais comum de apresentação de delirium é a hipoativa, com sonolência ou torpor, por isso mesmo raramente incomum. Nessas situações, geralmente são os familiares os primeiros a perceber as primeiras alterações do estado mental do paciente. 5
De acordo com a versão mais recente do Manual Estatístico e Diagnóstico da Associação Psiquiátrica Americana (DSM-IV), 1 para o diagnóstico de delirium requer-se a presença de quatro características fundamentais ( Tabela ). As três primeiras características definem a síndrome de delirium e a quarta, sua etiologia voluntária: doença física, toxicidade medicamentosa, abstinência, múltiplas etiologias e, no caso de não se poder prever a nenhuma causa, sem outra disposição (SOE).
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DELIRIUM EM IDOSOS;
Distúrbio da consciência (isso é, diminuição da percepção do ambiente) com diminuição da capacidade para focalizar, manter ou mudar a atenção.
B. Uma alteração na cognição (tal como uma deficiência de memória, desorientação, ou distúrbio de linguagem) ou o desenvolvimento de um distúrbio da percepção que não pode ser atribuído a uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução.
C. O distúrbio se desenvolve em curto espaço de tempo (normalmente horas por dia) e tende a flutuar durante o curso do dia.
D. Há evidências na história, exame físico ou exames laboratoriais de que o distúrbio seja causado por alterações fisiológicas diretas de uma condição clínica geral qualquer.
A primeira característica do delirium é o distúrbio da consciência, que envolve alteração do nível de percepção do ambiente e redução da capacidade para concentrar, manter ou mudar a atenção. O paciente idoso normalmente apresentará desatento, letárgico, sonolento, torporoso, incapaz de obedecer a ordens complexas ou manter o raciocínio sequenciado, distraindo-se com muita facilidade. Raramente o idoso com delirium apresenta-se hiperativo, agitado ou agressivo, exceto no delirium por abstinência ao álcool, benzodiazepínicos ou antidepressivos tricíclicos. Durante uma entrevista, o examinador atento perceberá que o paciente não estabelece contato com o olhar e parece ignorar o ambiente e as pessoas, olha vagamente, sem direção, e às vezes dorme enquanto está sendo entrevistado.
A segunda característica do delirium é a presença de distúrbios cognitivos muito além do que se poderia esperar de uma demência preexistente ou em evolução. Nesse caso, as manifestações vão da perda evidente de memória, desorientação e alucinações até distúrbios níveis de linguagem e percepção. Nos pacientes com delírio , a fala é arrastada e desconexa, a compreensão é falha e a escrita quase impraticável. O aspecto da perseverança é comum. A resposta à primeira pergunta geralmente é dada à segunda ou terceira, denunciando a dificuldade que esses pacientes apresentam para se concentrar e mudar a atenção. Também podem ocorrer ilusões e alucinações, mas, entre idosos, são erros mais comuns de interpretação e identificação (por exemplo, uma enfermeira que entra no quarto pode ser tomada por um potencial agressor ou o envolvimento de um impostor).
A terceira característica do delirium é sua instalação aguda e seu curso flutuante. Desenvolve-se em horas ou dias, característica de grande importância cronológica no diagnóstico diferencial com demência. Acumulam-se evidências de que os sintomas de delirium se tornam mais intensos ao entardecer e durante a noite (síndrome do pôr do sol), particularmente entre dementados e deprimidos;6 ou piora matinal, entre os portadores de AVC, angina e outras doenças cardíacas . 7 Diante de um paciente com delirium o examinador não deve estranhar oscilações de um pólo a outro. É possível, ao retornar à enfermaria em poucas horas, ou mesmo minutos, após ter avaliado um paciente que se encontrava relativamente sonolento e apático, deparar-se com o mesmo inquieto, agitado, gritando, batendo, cuspindo, tentando sair do leito, querendo ir para casa ou fugir de visões e alucinações, muitas vezes aterrorizantes, em curso naquele momento.
Uma característica quarta do delirium é a presença de uma ou mais doenças clínicas ou de toxicidade medicamentosa. Os idosos são suscetíveis ao desenvolvimento de delirium como consequências de uma grande variedade de fatores orgânicos que podem atuar isolados ou, com maior frequência, em associação (por exemplo, no pós-operatório de fratura do fêmur o delirium pode se dever a anemia, hipocalemia , hiponatremia e/ou toxicidade oriunda da medicação anestésica). Os muito idosos e em particular os dementados têm maior tendência a desenvolver delirium como complicação de praticamente qualquer doença física ou do uso de medicamentos comuns, mesmo em doses terapêuticas. O delírio costuma ocorrer pela retirada brusca de medicamento hipnossedativo ou droga de abuso, especialmente o álcool etílico.
Não tendo classificações para se especificar o tipo de delirium segundo as etiologias acima propostas, o delirium é aqui sem outra previsão (SOE) como, por exemplo, no delirium suspeito de ser devido a uma doença clínica ou uso de droga, cujas evidências clínicas não são suficientes para se afirmar tais etiologias; ou ainda, delirium devido a causas não consideradas pelo DSM IV, como nos deliria devido a privação sensorial, a sobrecarga de estímulos (ambiente de UTI) ou mudança de ambiente.
URL: http://www.mayo.edu/geriatrics-rst/DelMgMt.html
Jacobson S, Schreibman B. Tratamento comportamental e farmacológico do delirium. Am Fam Phys 1997 [on-line]. Disponível no URL: http://www.aafp.org/afp/971115ap/jacobson.html
Rômulo LC Meira
Rômulo LC Meira
Rômulo LCMeira Chefe do Serviço de Geriatria do Hospital Santa Izabel da Santa Casa de Misericórdia da Bahia
Correspondência
Rômulo LC
Hospital Meira Santa Izabel
Praça Conselheiro Almeida Couto, 500, Nazaré
40050-410 Salvador, BA
E-mail: [email protected]
Delirium é uma emergência geriátrica e, ao mesmo tempo, o distúrbio psiquiátrico mais comum em pacientes idosos hospitalizados. É uma síndrome que se inicia subitamente, tem curso flutuante e se manifesta por comprometimento global das funções cognitivas, distúrbio da atenção e do ciclo sono-vigília e atividade psicomotora anormalmente elevada ou reduzida. 1
Em sua quase totalidade, o delirium é secundário a doença física grave, intoxicação medicamentosa e abstinência a hipnossedativos, álcool ou outra droga de abuso.
Raramente é revelado e/ou tratado, quando eventualmente for conhecido. Na maioria das vezes é confundido com depressão, demência ou psicose. 2 Diversos estudos mostram que 57 a 80% dos pacientes idosos com distúrbios cognitivos não são revelados pelos clínicos na internação hospitalar 3 e, em se tratando de delirium, essa falha pode chegar a 70%. 4 Delirium pode ser a única manifestação clínica conseqüente ao infarto agudo do miocárdio, pneumonia, septicemia, distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos em idosos hospitalizados. O seu pronto reconhecimento conduz à investigação imediata, sem sentido de se identificar precocemente a causa básica, salvando vidas. De outra forma, tempo precioso pode ser desperdiçado, com pesado ônus nas taxas de morbimortalidade, nos custos hospitalares ou na demanda e utilização de serviços médicos e de enfermagem.
Por essas razões, o diagnóstico de delirium deve fazer parte do conhecimento e competência de todos os médicos que atendem idosos e não apenas do psiquiatra e do geriatra. Todo esforço deve ser empregado para uma maior divulgação desse tema entre clínicos gerais, cirurgiões, anestesistas, cardiologistas, intensivistas e demais especialistas que atendem em emergências.
Diagnóstico
A palavra delirium define um estado de confusão mental aguda e reversível. No vocabulário leigo, delirium denota um estado de hiperatividade francamente psicótico, inclusive associado à abstinência ao álcool ou benzodiazepínicos. Entretanto, no idoso, a forma mais comum de apresentação de delirium é a hipoativa, com sonolência ou torpor, por isso mesmo raramente incomum. Nessas situações, geralmente são os familiares os primeiros a perceber as primeiras alterações do estado mental do paciente. 5
De acordo com a versão mais recente do Manual Estatístico e Diagnóstico da Associação Psiquiátrica Americana (DSM-IV), 1 para o diagnóstico de delirium requer-se a presença de quatro características fundamentais ( Tabela ). As três primeiras características definem a síndrome de delirium e a quarta, sua etiologia voluntária: doença física, toxicidade medicamentosa, abstinência, múltiplas etiologias e, no caso de não se poder prever a nenhuma causa, sem outra disposição (SOE).
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DELIRIUM EM IDOSOS;
Distúrbio da consciência (isso é, diminuição da percepção do ambiente) com diminuição da capacidade para focalizar, manter ou mudar a atenção.
B. Uma alteração na cognição (tal como uma deficiência de memória, desorientação, ou distúrbio de linguagem) ou o desenvolvimento de um distúrbio da percepção que não pode ser atribuído a uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução.
C. O distúrbio se desenvolve em curto espaço de tempo (normalmente horas por dia) e tende a flutuar durante o curso do dia.
D. Há evidências na história, exame físico ou exames laboratoriais de que o distúrbio seja causado por alterações fisiológicas diretas de uma condição clínica geral qualquer.
A primeira característica do delirium é o distúrbio da consciência, que envolve alteração do nível de percepção do ambiente e redução da capacidade para concentrar, manter ou mudar a atenção. O paciente idoso normalmente apresentará desatento, letárgico, sonolento, torporoso, incapaz de obedecer a ordens complexas ou manter o raciocínio sequenciado, distraindo-se com muita facilidade. Raramente o idoso com delirium apresenta-se hiperativo, agitado ou agressivo, exceto no delirium por abstinência ao álcool, benzodiazepínicos ou antidepressivos tricíclicos. Durante uma entrevista, o examinador atento perceberá que o paciente não estabelece contato com o olhar e parece ignorar o ambiente e as pessoas, olha vagamente, sem direção, e às vezes dorme enquanto está sendo entrevistado.
A segunda característica do delirium é a presença de distúrbios cognitivos muito além do que se poderia esperar de uma demência preexistente ou em evolução. Nesse caso, as manifestações vão da perda evidente de memória, desorientação e alucinações até distúrbios níveis de linguagem e percepção. Nos pacientes com delírio , a fala é arrastada e desconexa, a compreensão é falha e a escrita quase impraticável. O aspecto da perseverança é comum. A resposta à primeira pergunta geralmente é dada à segunda ou terceira, denunciando a dificuldade que esses pacientes apresentam para se concentrar e mudar a atenção. Também podem ocorrer ilusões e alucinações, mas, entre idosos, são erros mais comuns de interpretação e identificação (por exemplo, uma enfermeira que entra no quarto pode ser tomada por um potencial agressor ou o envolvimento de um impostor).
A terceira característica do delirium é sua instalação aguda e seu curso flutuante. Desenvolve-se em horas ou dias, característica de grande importância cronológica no diagnóstico diferencial com demência. Acumulam-se evidências de que os sintomas de delirium se tornam mais intensos ao entardecer e durante a noite (síndrome do pôr do sol), particularmente entre dementados e deprimidos;6 ou piora matinal, entre os portadores de AVC, angina e outras doenças cardíacas . 7 Diante de um paciente com delirium o examinador não deve estranhar oscilações de um pólo a outro. É possível, ao retornar à enfermaria em poucas horas, ou mesmo minutos, após ter avaliado um paciente que se encontrava relativamente sonolento e apático, deparar-se com o mesmo inquieto, agitado, gritando, batendo, cuspindo, tentando sair do leito, querendo ir para casa ou fugir de visões e alucinações, muitas vezes aterrorizantes, em curso naquele momento.
Uma característica quarta do delirium é a presença de uma ou mais doenças clínicas ou de toxicidade medicamentosa. Os idosos são suscetíveis ao desenvolvimento de delirium como consequências de uma grande variedade de fatores orgânicos que podem atuar isolados ou, com maior frequência, em associação (por exemplo, no pós-operatório de fratura do fêmur o delirium pode se dever a anemia, hipocalemia , hiponatremia e/ou toxicidade oriunda da medicação anestésica). Os muito idosos e em particular os dementados têm maior tendência a desenvolver delirium como complicação de praticamente qualquer doença física ou do uso de medicamentos comuns, mesmo em doses terapêuticas. O delírio costuma ocorrer pela retirada brusca de medicamento hipnossedativo ou droga de abuso, especialmente o álcool etílico.
Não tendo classificações para se especificar o tipo de delirium segundo as etiologias acima propostas, o delirium é aqui sem outra previsão (SOE) como, por exemplo, no delirium suspeito de ser devido a uma doença clínica ou uso de droga, cujas evidências clínicas não são suficientes para se afirmar tais etiologias; ou ainda, delirium devido a causas não consideradas pelo DSM IV, como nos deliria devido a privação sensorial, a sobrecarga de estímulos (ambiente de UTI) ou mudança de ambiente.
URL: http://www.mayo.edu/geriatrics-rst/DelMgMt.html
Jacobson S, Schreibman B. Tratamento comportamental e farmacológico do delirium. Am Fam Phys 1997 [on-line]. Disponível no URL: http://www.aafp.org/afp/971115ap/jacobson.html