Após internação prolongada por sepse, um rapaz da enfermaria de clínica médica, tratado para tumor de células germinativas, persistia em neutropenia grave e prolongada. Já havia feito amoxicilina com clavulanato e estava atualmente com piperacilina com tazobactam. Seu quadro iniciou-se com febre, dor torácica tipo pleurítica, dispneia e tosse com hemoptoico. Ele estava piorando clinicamente ao longo dos últimos 3 dias, agravando com hipoxemia. Prontamente, foi realizada tomografia de tórax, com os seguintes achados: múltiplos nódulos, alguns com cavitação, consolidação irregular em segmento do lobo inferior esquerdo e infiltrados peribrônquicos com padrões de árvore em brotamento predominantemente em lobo inferior direito. A equipe de clínica médica levantou a possibilidade de aspergilose pulmonar invasiva.

Diante dessa possibilidade, e considerando o agravo do paciente descrito, é correto afirmar que:

Um paciente foi internado para investigação de quadro diarreico e dispéptico há 2 semanas. Teve que interromper o tratamento para mieloma múltiplo iniciado há 5 meses com bortezomibe, ciclofosfamida e dexametasona. Mantinha uso regular de corticoide, metadona e bisfosfonatos devido a lesões líticas difusas e dores ósseas. Fazia profilaxia com cotrimoxazol (sulfametoxazol e trimetoprima) e aciclovir conforme recomendação do hematologista. Durante a internação, foram evidenciadas lesões urticariformes e estrias elevadas, rosadas, pruriginosas e evanescentes ao longo da parte inferior do tronco, coxas e nádegas. Um dado interessante é que essas lesões desbotavam ao longo de 2 ou 3 dias, desaparecendo. No entanto, o paciente começou a apresentar dispneia, broncoespasmo, dor torácica e febre, sendo confirmado infiltrado difuso e bilateral sugestivo de consolidação pulmonar e atenuação em vidro fosco em tomografia de tórax. Os sintomas diarreicos recrudesceram, apresentando sangramento vivo nas fezes com tenesmo e irritação retal. O laboratório demonstrava leucócitos normais com predomínio de neutrófilos e desvio à esquerda. Eosinófilos: 895/mm³, hiponatremia, PCR: 5 vezes o valor de base do paciente.

Diante do quadro, o planejamento mais acertado em relação à hipótese diagnóstica e gravidade é:

Um homem de 52 anos entrou no consultório de clínica médica relatando dores e edema em articulações de joelhos, tornozelos, cotovelos e punhos. O quadro se iniciou há uma semana com forte dor, edema e eritema em joelho esquerdo, evoluindo para as articulações descritas associado a calafrios (não aferiu febre) e lesões cutâneas, a saber: pápulas e pequenas máculas e pústulas, algumas com componente hemorrágico. Havia um eritema nodoso em perna esquerda e, também, leucocitose com desvio à esquerda com predomínio de neutrófilos, associada a marcadores inflamatórios bem elevados (VHS e PCR), compõe o quadro. Foram coletadas culturas de sangue e urina, sem crescimento de germes até o 5º dia. O exame físico articular demonstra tenossinovite de hálux bilaterais e calcâneos. Não há local para punção articular após um pouco mais de 1 semana do início do quadro. Testes de autoimunidade como FAN, fator reumatoide, antipeptídeo citrulinado cíclico e ANCA foram negativos. Optou-se por um tratamento empírico com melhora importante do quadro cutâneo e articular em 48 horas.

O tratamento instituído foi:

Um paciente, com diagnóstico de HIV/aids devido a quadro de diarreia crônica aos 42 anos de idade, apresentava dermatite seborreica facial grave e perda ponderal > 10%. A contagem de linfócitos TCD4+ era 75 células/mm3 , e a carga viral do HIV era de 915.862 cópias/mm3 . A terapia antirretroviral foi prontamente iniciada, além das profilaxias das infecções oportunistas com sulfametoxazol/trimetoprima e azitromicina.

Após 8 semanas do início do tratamento, o paciente apresentou herpes zóster torácico grave, além de três pequenas lesões violáceas em planta do pé direito.

A hipótese diagnóstica que explica o presente quadro é:

A febre maculosa (FM) é uma denominação dada no Brasil a um grupo de zoonoses causadas por bactérias do gênero Rickettsia, transmitidas por carrapatos. Assim, para que a infecção ocorra, é necessário que o carrapato infectado esteja fixado ao corpo humano. É uma doença infecciosa febril aguda, de gravidade variável, que pode cursar com formas leves e atípicas, até formas graves, com elevada taxa de letalidade. Sua evolução depende da espécie de Rickettsia envolvida, do tratamento adequado e oportuno, além de fatores inerentes ao indivíduo.

Atualmente a FM é confirmada em todas as regiões do território nacional, sendo detectada em áreas antes consideradas silenciosas, onde o conhecimento do ciclo enzoótico e epidêmico permanece incipiente.

Entre os animais abaixo, aqueles que atuam como hospedeiro amplificador de R. rickettsii nas populações de carrapato Amblyomma sculptum são: