Verifica-se que no Brasil, a Resolução nº 415/2012 do Conselho Federal de Fisioterapia ...

Q859136 | Terapia Ocupacional, Ética e Legislação Profissional, Prefeitura de Passira PE Terapeuta Ocupacional, CONTEMAX, 2020

Verifica-se que no Brasil, a Resolução nº 415/2012 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) é o principal documento que direciona orientações para o registro em prontuário de Terapia Ocupacional. Essa resolução oferta direcionamento sobre a obrigatoriedade do registro em prontuário; do tempo de guarda de cinco anos a constar da última anotação; do dever de manter o prontuário em local que garanta o sigilo e privacidade; e fornece diretrizes que configuram o conteúdo mínimo a constar nesta documentação (COFFITO, 2012).
Conforme elencado no disposto do artigo 1º, §1º desta resolução, o registro terapêutico ocupacional deve minimamente ser composto por alguns itens. Quais destes não compõem a agenda do Terapeuta Ocupacional na evolução de prontuário:

a) Identificação do cliente/paciente/usuário: nome completo, naturalidade, estado civil, gênero, crença/religião, etnia, orientação sexual/nome usual (opcional), local e data de nascimento, profissão, endereço comercial e residencial;
b) História clínica: queixa principal, hábitos de vida, história atual e pregressa da doença; antecedentes pessoais e familiares, tratamentos realizados
c) Exame Clínico/Educacional/Social: descrição do estado de saúde, da qualidade de vida e da participação social, e do perfil ocupacional de acordo com a semiologia terapêutica ocupacional;
d) Exames complementares: descrição dos exames complementares realizados previamente e daqueles solicitados pelo próprio terapeuta ocupacional;
e) Plano terapêutico ocupacional e psicológico: descrição dos procedimentos terapêuticos ocupacionais propostos, relatando os recursos, os métodos e técnicas a serem utilizados e o(s) objetivo(s) terapêutico(s) a ser(em) alcançado(s), bem como o quantitativo provável de atendimento; além das demandas psicossomáticas, a fim de diagnóstico específico para transtorno mental.