O residente de clínica médica foi chamado para responder um
pedido de parecer da equipe cirúrgica referente a uma senhora
de 70 anos com novo episódio de diarreia há 7 dias. Ela foi
internada com diverticulite aguda complicada por abscesso, o
qual não respondeu ao primeiro ciclo de antibiótico
(ciprofloxacina e metronidazol) e ao segundo ciclo (piperacilina
com tazobactam), ambos por 14 dias. Apresentou nova infecção
peritoneal com deiscência da anastomose primária, sendo
necessária abordagem cirúrgica para drenagem do abscesso. A
paciente apresentou o segundo episódio de diarreia na
internação (60 dias) intervalado com 7 dias de constipação. A
idosa se queixou de cólicas, distensão abdominal e tenesmo há
pelo menos 2 semanas. Estava febril (38,0 °C), mas estável
hemodinamicamente. As morbidades eram apenas uma doença
renal crônica (Cr 1,5 mg/dl). Os episódios eram frequentes (em
torno de 5 por dia) e mais aquosos. A calprotectina fecal era de
1500 mg/kg, mas os exames parasitológicos de fezes, colhidos
dessa vez e no outro episódio, foram negativos. O residente
pensou na possibilidade de infecção por Clostridioides difficile.
Para confirmação do quadro em ambiente hospitalar e
proposição de um tratamento ideal, o residente deve:
✂️ a) iniciar um novo tratamento com metronidazol oral 500 mg de
8/8h por 14 dias, enquanto se aguarda o resultado da
pesquisa nas fezes de toxinas A e B para clostridioides; ✂️ b) iniciar o tratamento com fidaxomicina 200 mg duas vezes ao
dia por 10 dias sem a necessidade de coleta de exames para
diagnóstico, uma vez que as fezes são líquidas e reduzem o
valor preditivo positivo dos testes; ✂️ c) prescrever probióticos, rifaximina por 14 dias para
Clostridium; não há necessidade de colocar a paciente em
precaução de contato; ✂️ d) realizar teste de antígeno glutamato desidrogenase (GDH) em
conjunto com a pesquisa das toxinas A e B para Clostridium,
ambos nas fezes. Devido à gravidade e fatores de risco, pode
ser iniciado tratamento com vancomicina oral; ✂️ e) pesquisar no sangue, conforme disponibilidade, o teste de
antígeno glutamato desidrogenase (GDH) ou o teste de
amplificação de ácido nuclêico (PCR), associado a pesquisa
nas fezes das toxinas A e B de Clostridium. Devido ao quadro
moderado a grave, realizar o tratamento com vancomicina
oral 125 mg, 4 vezes por dia, por 10 dias.