Um paciente de 55 anos, portador de doença de Crohn há mais
de 10 anos em remissão com adalimumabe (anti-TNFalfa), foi
internado na enfermaria de clínica médica para investigar
síndrome consumptiva. O grupo de residentes notou
linfadenomegalias cervicais sem sinais inflamatórios, presença de
hepatoesplenomegalia e estertores crepitantes em ambos os
hemitórax. Foi feito diagnóstico de tuberculose a partir de teste
rápido molecular do lavado broncoalveolar, cujo material foi
positivo para micobactéria tuberculosa (sensível à rifampicina).
Mesmo durante o tratamento padrão com rifampicina,
isoniazida, pirazinamida e etambutol, o paciente apresentava
febre vespertina frequente de aproximadamente 38 graus. Logo
no diagnóstico, fora suspenso o adalimumabe. A despeito de a
investigação para outros agentes infecciosos ter sido negativa e
de não haver resistência da micobactéria, a febre ficou mais
frequente e houve piora clínica com derrame pleural e
hipoxemia, além de piora laboratorial com aumento de
aminotransferases (em torno de 3 vezes o limite superior da
normalidade) após 1 mês do início do tratamento contra
micobactéria.
a) manter o esquema para tuberculose e iniciar corticoide;
b) suspender o esquema da tuberculose e realizar biópsia de
linfonodo;
c) iniciar tratamento para linfoma, pois se trata de uma
complicação do adalimumabe;
d) trocar esquema contra tuberculose para amicacina,
ofloxacina e etambutol;
e) suspender a terapia para tuberculose e reintroduzi-la
gradualmente após 2 semanas de normalização das
amitransferases, iniciando com a rifampicina e etambutol.