Um paciente foi internado para investigação de quadro diarreico
e dispéptico há 2 semanas. Teve que interromper o tratamento
para mieloma múltiplo iniciado há 5 meses com bortezomibe,
ciclofosfamida e dexametasona. Mantinha uso regular de
corticoide, metadona e bisfosfonatos devido a lesões líticas
difusas e dores ósseas. Fazia profilaxia com cotrimoxazol
(sulfametoxazol e trimetoprima) e aciclovir conforme
recomendação do hematologista. Durante a internação, foram
evidenciadas lesões urticariformes e estrias elevadas, rosadas,
pruriginosas e evanescentes ao longo da parte inferior do tronco,
coxas e nádegas. Um dado interessante é que essas lesões
desbotavam ao longo de 2 ou 3 dias, desaparecendo. No entanto,
o paciente começou a apresentar dispneia, broncoespasmo, dor
torácica e febre, sendo confirmado infiltrado difuso e bilateral
sugestivo de consolidação pulmonar e atenuação em vidro fosco
em tomografia de tórax. Os sintomas diarreicos recrudesceram,
apresentando sangramento vivo nas fezes com tenesmo e
irritação retal. O laboratório demonstrava leucócitos normais
com predomínio de neutrófilos e desvio à esquerda. Eosinófilos:
895/mm³, hiponatremia, PCR: 5 vezes o valor de base do
paciente.
Diante do quadro, o planejamento mais acertado em relação à
hipótese diagnóstica e gravidade é:
✂️ a) colher hemoculturas e iniciar cefepima parenteral; ✂️ b) colocar em dose terapêutica o cotrimoxazol pela
possibilidade de pneumocistose disseminada; ✂️ c) colher culturas e iniciar tratamento para pneumonia
comunitária grave com levofloxacina ou piperacilina e
tazobactam; ✂️ d) pesquisar parasitoses intestinais e iniciar nitazoxanida oral
por 10 a 14 dias, devido à possibilidade de criptosporídios e
microsporídios associando albendazol oral por 5 dias para
cobertura contra giardíase e amebíase; ✂️ e) colher hemocultura para germes aeróbios e anaeróbios,
colher sorologia para Strongyloides e iniciar,
concomitantemente, antibiótico para cobertura de bactérias
Gram negativas, sobretudo entéricas, associado a ivermectina
oral por 2 semanas.